( 개인상담 . 심리검사 ) 신청서   [사례번호 20  -        ]

성명 :

생년월일 :       년    월    일 (만   세)

성별 : 남 . 여

소속 :           대학(원)             학과    학년

학번 :

주간. 야간 / 편입

재학 . 휴학 (기간 :          ~           )

동아리 :

종교 :

연락처

주    소 :                                                  (우편번호 :             )

전화번호 :  휴대폰 ☏                         자택 ☏

E-mail  :

1. 상담소를 찾게 된 경로

자진해서 .................................(    )  상담자 권유로 ..............................(    ) ( 본기관 . 타기관 )

주변 사람들의 권유로 ...............(    )  ( 가족 . 친구 . 선후배 . 교수님 . 기타 )

※ 상담소를 알게 된 경로를 써 주세요. (                                                   )

2. 찾게 된 목적

개인상담 ..........................................(    )  심리검사 및 해석 ..........................(    )

3. 상담경험

이전에 개인 상담이나 심리검사를 받은 적이 있습니까?  ( 있음 . 없음 )

있다면,  언  제 :                    어디서 :

4. 받고 싶은 검사   (원하는 검사의 □안에 표시(ν)해 주세요.)

□ 성격검사 (MMPI, SCT, TCI)         □ 진로검사 (MBTI, U&I)

5. 검사를 받고 싶은 이유

성격을 알고 싶어서...............................(     )   정서 상태를 알고 싶어서........................(     )

자신에 대한 이해를 돕기 위해서.............(     )   적성을 알고 싶어서................................(     )

기   타 (구체적으로 써주세요:                                   )

시간	월	화	수	목	금
10-11
11-12
1-2
2-3
3-4
4-5

6. 심리검사 및 상담이 가능한 시간을 최대한 많이 표시( ▨ ) 해주세요.

7. 학생상담실을 통해 도움 받고 싶은 내용을 구체적으로 써 주세요.

➜ 다음 면으로 이어 집니다

접수자		면접접수일	년 월 일 요일 시	당일 취소	□1회: 월 일 □2회: 월 일
검사자		검사실시일	년 월 일 요일 시
해석자		검사실시일	년 월 일 요일 시
상담자		상담 기간	년 월 일 ~ 년 월 일	( )회 DROP OUT/종결

8. 가족사항

관계	연령	직 업	학 력	종 교	관계	연령	직 업	학 력	종 교

9. 귀하는 다음 중 어떤 문제에 대해서 상담받기를 원하십니까?

현재 관심이 있거나 어려움을 겪고 있는 영역의  ⃞ 안에 체크해주시고, 아래 문제영역에 대해 심하게 느끼는 정도를 ‘0～10’ 중 해당되는 숫자로 기입해주십시오.   (0-전혀 심각하지 않음, 5-보통, 10-매우 심각 )

문제영역	심각한 정도( 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10 )
⃞ 적응	⃞ 학과에 대한 적응 ( ) ⃞ 동아리에 대한 적응 ( ) ⃞ 휴학/복학 후 적응문제 ( )
⃞ 대인 및 교우관계	⃞ 친구와의 관계 ( ) ⃞ 따돌림 ( ) ⃞ 이성과의 관계 ( ) ⃞ 선후배,교수( )
⃞ 진로	⃞ 진로결정 및 갈등 ( ) ⃞ 진로정보 부족 ( ) ⃞ 직업선택문제 ( )
⃞ 학업	⃞ 성적문제 ( ) ⃞ 학업태도 및 흥미 ( ) ⃞ 시험불안 ( ) ⃞ 발표불안 ( )
⃞ 성격	⃞ 자신의 성격에 대한 불만 ( ) ⃞ 성격으로 인한 타인과의 마찰 ( )
⃞ 정서문제	⃞ 우울 ( ) ⃞ 불안 ( ) ⃞ 공포 ( ) ⃞ 자살충동 ( ) ⃞ 분노 ( )
⃞ 가정문제	⃞ 부모/자녀관계 ( ) ⃞ 가족과의 마찰 및 불화 ( )
⃞ 실존	⃞ 삶에 대한 회의 ( ) ⃞ 가치관 혼란 ( ) ⃞ 죽음에 대한 문제 ( ) ⃞ 종교문제 ( )
⃞ 행동 및 습관문제	⃞ 주의집중곤란( ) ⃞ 불면( ) ⃞ 강박적행동( ) ⃞ 음주문제( ) ⃞ 우유부단( )
⃞ 기타문제	⃞ 그 외 다른 어려움이 있으면 써주세요 ( )

➜ 다음 면으로 이어 집니다. (개인정보 및 민감정보 수집・이용 동의서)

개인정보 및 민감정보 수집・이용 동의서

1. 개인정보 수집・이용에 대한 동의

수집・이용하는 개인정보 항목	성명/ 생년월일/ 성별/ 학사정보/ 주소/ 이메일/ 핸드폰 번호
개인정보의 수집 및 이용목적	-심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 -상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 -상담실 이용 현황 파악을 위한 통계분석
개인정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 -동의일로부터 8년간 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집・이용에 동의하십니까?

□ 예 (   )      □ 아니오 (   )

2. 민감 정보 처리에 대한 동의

수집・이용하는 민감정보 항목	동아리/ 휴학여부/ 휴학사유/ 주거지/ 병역/ 종교/ 입학경위/ 상담 및 검사경험/ 현재의 어려움/ 가족관계 및 친밀도/ 심리검사 결과
민감정보의 수집 및 이용목적	-심리검사 및 심리 상담을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 -상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 -상담실 이용 현황 파악을 위한 통계분석
민감정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 -동의일로부터 8년간 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집・이용에 동의하십니까?

□ 예 (   )      □ 아니오 (   )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년     월     일

성   명:                  (인)

광운대학교 학생상담실