광 운 대 학 교

성 인권 상담실

사건 접수 신청서

신청자가 당사자인 경우

신고인	성명(성별)	(남 ‧ 여)	생년월일	( 세)
	분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
	소속		학번/사번/교번
	이메일		휴대폰
	주 소

2. 신청자가 제 3자인 경우

당사자	성명(성별)	(남 ‧ 여)	생년월일	( 세)
	분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
	소속	/ 학년	학번/사번/교번
	이메일		휴대폰
	주소
신청자	성명(성별)	(남 ‧ 여)	생년월일	( 세)
	분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
	소속	/ 학년	학번/사번/교번
	이메일		휴대폰
	* 신청 접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예▢ 아니오▢

3. 피신고인

피신고인	성명(성별)	(남 ‧ 여)	생년월일	( 세)
	분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
	소속		학번/사번/교번
	이메일		휴대폰
	주 소
	당사자와의 관계

일시		장소
구체적인 신고 내용

4. 신고 내용

5. 피해자 요구사항

6. 기타

*  상기 개인 정보 수집에 동의합니다.           네 ▢    아니오 ▢

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

신청자 (피해자/ 제 3자)                         (인/서명)

광운대학교 학생상담센터(성 인권 상담실) 귀중

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구분	10시	11시	13시	14시	15시	16시
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금

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수집·이용하는 개인정보 항목	(필수) 성명, 생년월일, 연령, 성별, 휴대폰번호, 주소, 소속, 학번(직번) (선택) 이메일 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	- 성희롱, 성폭력 사건 접수 및 처리 - 현황 파악을 위한 통계 분석
개인정보의 보유 및 이용기간	- 보유 이유 : 신고 사건 처리, 상담 진행 시의 편의를 위함 - 동의일로부터 5년까지 보관 후 폐기
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? : 귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 원활한 사건처리가 불가능할 수 있음을 알려드리며 선택 항목의 동의를 거부하셔도 피해신고는 하실 수 있습니다.
필수사항	□ 동의함	□ 동의하지 않음
선택사항	□ 동의함	□ 동의하지 않음

[ 민감정보 처리에 대한 동의 ]

수집·이용하는 민감정보 항목	구체적인 피해내용 및 피해 요구사항, 상담실에 요청하는 지원, 가해자 신상정보
민감정보의 수집 및 이용목적	- 성희롱, 성폭력 사건 접수 및 처리 - 현황 파악을 위한 통계 분석
민감정보의 보유 및 이용기간	- 보유 이유 : 신고 사건 처리, 상담 진행 시의 편의를 위함 - 동의일로부터 5년까지 보관 후 폐기
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? : 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. : 다만, 동의가 없을 경우 원활한 사건처리 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
선택사항	□ 동의함	□ 동의하지 않음

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⌜개인정보보호법⌟, ⌜동법 시행령⌟, ⌜동법 시행규칙⌟에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20     년       월       일

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